Анализа основног узрока и 5 разлога: шест сигма алата за пословни успех

Анализа основног узрока штеди време и новац

Проблеми имају гадан начин да се врате да би вас прогањали. Мислите да су их решили, и, упс! поново се појаве. Проблеми у послу су попут акни на лицу тинејџера, претпостављам или маслачака у башти.

Али ако ископате скроз доле и извучете корен маслачка и све то, неће поново нарасти. Дакле, ако можемо да пронађемо дубоки корен проблема, можемо га решити једном заувек. И, обично дубља решења заправо коштају мање од скупљих лекова које смо покушали.

Дакле, први корак у стварању јефтиних, трајних решења је проналажење дубоког узрока или основног узрока проблема. А Пет Зашто - питање зашто? пет пута - то је најлакши начин!

Шта може анализа основног узрока

Анализа основног узрока може решити најтајанственије и најлепше проблеме. Ако не знамо зашто се проблем дешава, користимо анализу основног узрока да бисмо решили мистерију. Ако смо мислили да смо решили проблем и он се непрестано враћа, то је лепљив проблем. Користимо анализу основног узрока да бисмо открили прави, најдубљи (основни) узрок и бринемо о томе. Тада се проблем отклони и више се не враћа.

Анализа основног узрока делује у два правца

Анализа основног узрока може се користити на два различита начина. У инжењерству се користи да би се дошло до корена једног одређеног проблема. Знајући основни узрок, извор недостатака можемо уклонити једном и трајно. То је обично и решење са најнижом ценом. Спрјечавање проблема да се икад догоди обично је јефтиније од пуштања да се догоди, а затим рјешавање проблема након чињенице.

Анализа основног узрока такође се може користити на нивоу менаџмента да би се елиминисао проблем, а такође и спречили многи други проблеми сличне природе. Наша студија случаја показаће како користити анализу основног узрока у оба правца.

Када користимо анализу основног узрока како бисмо елиминисали проблем, а такође и елиминисали многе сличне проблеме, примећујемо огромно побољшање квалитета и вредности по врло ниским трошковима. Али, као што ћете видети, многе компаније нису спремне да користе анализу узрока на нивоу менаџмента.

Цар Фире

Није оно што желите да се догађа на вашој траци за монтажу!

Давид Сханкбоне (ЦЦ БИ), путем Флицкр-а

Кључни појмови

Добар инжењеринг захтева врло прецизну употребу језика. Чак и свакодневне речи попут „зашто“ и „дефект“ и „грешка“ добијају прецизна значења. Ево термина које треба да знате.

Проблем: нешто пође по злу што ствара лоше производе или кашњења или отпад, што нас кошта.

Процес: низ корака, попут дешавања на монтажној траци или приликом обраде захтева за осигурање.

Производ, резултат, излаз, резултат : резултат процеса или корак у процесу. Резултат једног процеса је често улаз у следећи процес. И коначни резултат је производ за купца.

Дефект: Квалитет производа који не ради, који не испуњава захтеве или спецификације купаца.

Грешка: Грешка у процесу који доводи до или може довести до квара.

Варијабилност или варијација: Разлика у процесу или резултату која може или не мора бити грешка, а може и не мора довести до квара. Ако то није грешка и не доводи до квара, онда је то прихватљива варијација.

Инжењеринг: Технички рад на дефинисању и мерењу процеса за стварање производа.

Инжењеринг квалитета: технички рад на спречавању, уклањању или смањењу грешака на прихватљив ниво тако да резултујући производи имају или нулту грешку или имају прихватљиво малу стопу квара.

Узрок (грешке): разлика у процесу која доводи до значајне разлике која доводи до квара.

Зашто: Која је разлика (у процесу) довела до значајне разлике (грешке) која је довела до квара?

Пет Зашто: Метода за анализу основног узрока

Анализа основног узрока започиње сагледавањем квара, односно неуспелог резултата процеса. Затим почињемо да тражимо грешку, односно корак процеса изведеног на такав начин да производи квар.

Кључ је у томе што се неисправни резултати разликују од резултата у којима производ ради. Дакле, питање „зашто?“ заиста значи, тачно, „Која је разлика у процесу која доводи до разлике у резултату?“ Или, „Која грешка у процесу доводи до неисправног резултата?“

Испитујући процес, гледамо на улазе, радни процес, излазе, алате, технике, ресурсе и радно окружење. Знамо да понекад имамо неисправан излаз. У тим приликама мора постојати нека разлика у процесу рада, или инпутима, или техникама које се користе, или алатима, ресурсима или радном окружењу. Једном када имамо разлику која корелира са стварањем квара, имамо могући узрок. Али зашто се догодила та грешка? Да бисмо то сазнали, питамо „зашто?“ опет, понављајући поступак. У неком тренутку смо дошли до једноставног, очигледног фактора којим се лако може управљати и мењати. То је обично у тренутку када смо питали „зашто?“ пет пута. Понекад нам треба мање од пет понављања питања „зашто?“ Веома ретко треба нам више.Тако технику поновљене истраге узрока називамо Пет зашто.

Наша студија случаја: Аутомобили у пламену

Мој колега и инжењер за квалитет, Јим Соренсен, позван је на специјални инжењерски пројекат који илуструје анализу основног узрока. Дошло је до необичног проблема на линији за монтажу аутомобила: насумично су се аутомобили запалили. У одређеној фази, неки аутомобили, они који имају прозирни слој, убацују се у рерну да би се загрејали и стапили премаз боје на каросерији аутомобила. Печење се врши у пећи са инфрацрвеним зрачењем и траје око осам минута. Било је три идентичне пећи које су радиле једна поред друге. Неки аутомобили су планули у свакој рерни. Али образац је изгледао потпуно случајно: Неколико аутомобила је изгорело у свакој рерни, и нико није могао да види по чему се ти аутомобили разликују од било ког другог аутомобила који је ушао у рерну, нити су могли да пронађу разлику у начину рада рерне.

Јим је позван да пронађе проблем и предложи решење.

Јим је провео три недеље седећи на столици, гледајући аутомобиле како улазе у рерну. Из овога је потврдио оно што су други видели: Ништа другачије није било ни у рерни, ни у аутомобилу, што је објаснило зашто се неколико аутомобила запалило, а већина није. Једини траг био је да су сви пожари започели на истом месту, испод хаубе, на мотору.

Јим је почео да копа дубље. Пратио је поступак монтажне линије уназад.

Једна од станица обавила је посао склапања слојева хаубе. Унутрашњи или доњи слој хаубе био је на свом месту. Радник је термо покривач ставио на врх хаубе. Затим је врх хаубе био причвршћен преко термичког покривача. Јим је приметио да је на сваком десетом покривачу велики наранџасти Кс. Питао се зашто?

Ови термо покривачи су дизајнирани да зраче топлоту из мотора горе у ваздух, а такође и да одражавају топлоту сунчеве светлости далеко од мотора. Дакле, радили су исправно само ако су били постављени са десном страном нагоре.

Јим је пронашао покриваче натраг до утоварног пристаништа одакле су дошли од подизвођача који их је произвео. Пронашао их је у сандуцима, уз напомену: „Свако десето ћебе преврнуто је наопако ради бројања.“ Стражња страна сваког покривача била је обојена великим наранџастим Кс-ом како би писало: „Ова страна доле“. Али свако десето ћебе било је наопако. И зато је Џим видео велики наранџасти Кс на термичком покривачу који је ишао испод хаубе. Ствари су почеле да имају смисла. Преокренути термални покривач фокусирао би топлоту рерне наниже, на мотор. Са више топлоте, мотор се може запалити.

Јим је пронашао покриваче до подизвођача. Открио је да подизвођач испоручује ћебад према спецификацији: У уговору није било ничега што би говорило да ћебе морају бити окренуте удесно, само да је на доњој страни требало да буде велики наранџасти Кс, што је и учинило.

Дакле, ево пет зашто је у Јимовом процесу:

Зашто се ови аутомобили пале, а не други? Одговор: није видљиво у пећници у којој се одвија процес.
Зашто није видљиво? Мора бити испод хаубе.
Зашто постоји проблем? Шта је испод хаубе и како је другачије? Постоји термални покривач који је наопако отприлике једанпут у десет. Ово фокусира топлоту рерне на мотор, понекад узрокујући пожар.
Зашто је покривач постављен наопако? Јер долази наопако од произвођача?
Зашто га инсталатер не окрене надесно? Нико му није рекао да ћебе треба ставити са великим наранџастим Кс-ом окренутим надоле.

То доводи до прилично очигледног решења: Реците инсталатеру покривача да се увери да је страна покривача са великим наранџастим Кс-ом окренута надоле, на доњој страни хаубе, према мотору.

Питати тачно „зашто“

„Зашто“ може изгледати као једноставна реч, али није.

Постоји много начина да се запитате "зашто?" који не дају корисни одговор.

"Зашто ја?" је размишљање жртве.
„Зашто Бог допушта да се ово догоди? говори о правди и на пољу религије, али није део инжењерства.
„Зашто ствари увек иду по злу?“ је превише нејасан и уопштен да би био користан.
„Зашто ово радим?“ може бити корисно питање ако значи: „Како ово користи мени или мојим купцима?“ Али то је део извршног управљања, а не управљања квалитетом.

„Зашто“ у управљању квалитетом је врло специфичан. Које су варијације у процесу довеле до „разлике која је донела разлику“ (Грегори Батесон, његова дефиниција информација). Које су варијације у процесу дале резултат који је довео до квара? Ако можемо одговорити на ово питање, можемо променити поступак, спречити грешку и уклонити квар.

Заправо, решење није тако лако како се чини. Рећи инсталатеру није довољно. Писмени стандардни оперативни поступак за тај посао мора се преписати. У супротном, проблем ће се поновити ако нови запосленик преузме тај одређени посао.

Постоји и друго решење. Могли бисмо да препишемо уговор са подизвођачем ћебади, захтевајући од њега да све ћебад испоручи десном страном према горе. Морао би да смисли другачију методу бројања, али то је његов проблем.

У ствари, вероватно би било најбоље оба решења поставити на своје место. Ово чини све што можемо да учинимо да смањимо шансе да се проблем понови. А проблеми попут овог се обично враћају и прогањају нас.

Тајна која остаје

Да је обрнути покривач једини узрок пожара, тада би се запалио један аутомобил на сваких десет. Али то се није догодило. Што да не?

Испоставило се да је одговор повећана топлота из обрнутог покривача загревала мотор. Али загревао га је довољно да изазове пожар само ако је била присутна и нека друга разлика.

Дубљи поглед показао је да се на врху мотора налази кабелски свежањ, сноп електричних жица који опслужују различите карактеристике аутомобила. У зависности од различитих додатих карактеристика, коришћени су различити упртачи. Само је упртач који је ишао тачно на врх мотора, најближи хауби, био у опасности да се запали. А неки од тих упртача имали су само проблема са топљењем жице, а не и видљивом ватром. У ствари, произвођач је ловио те аутомобиле и заменио ожичење пре него што су аутомобили продати.

Дакле, једини аутомобили који су се запалили имали су:

Прозирни слој (тако да су ушли у рерну)
Одређени кабелски свежањ (са жицама близу хаубе које се могу запалити)
Невидљиви термо покривач наопачке запечаћен унутар хаубе

Кабелски свежањ и прозирни премаз били су стандардне опције. Само је топлотни покривач наопачке био недостатак. Дакле, спречавање те једне грешке - наопака уградња термичког покривача - спречило је аутомобиле да се запале или да им се растопе жице.

Монтажне линије током година

Диорама монтажне линије модела Т. Фордови аутомобили модела Т производили су се од 1908. до 1927. године, и колико знам, нису имали пожаре у аутомобилима.

1/3

Крај наше приче

Јим је резултате своје анализе вратио Оператионс Манагер-у који га је ангажовао. Оперативни менаџер је рекао, "Ко је ово крив?"

Одговор је био сасвим јасан, мада га Јим није рекао. Одговор је био, "Ваша грешка, господине." Само Оператионс Манагер може знати довољно о току свих операција да би био сигуран да је излаз једног процеса тачан улаз за следећи процес.

Имајте на уму да је менаџер поставио погрешно питање. Није питао, „Зашто?“ Питао је „Ко? Ко је ово крив? “

Сада ћемо кренути на замишљено путовање. Шта да је менаџер поставио право питање: Зашто се овакви проблеми јављају у мојој фабрици? То би започело анализу узрока управљања.

Управа пет зашто

Идемо:

Зашто су нас случајни пожари избили без уочљивог разлога? Јер нисмо знали детаље сопственог процеса.
Зашто нисмо знали детаље сопственог процеса? Јер послови нису били дефинисани са довољно прецизности, а радници нису оснажени тиме што им је речено зашто раде то што раде и није им у потпуности тачно речено како се то ради.
Зашто се то догодило? Зато што смо изнели претпоставке, уместо да пажљиво документујемо поступке на инжењерском нивоу на јасан, свестан начин.
Зашто смо претпостављали? Јер ми радимо у окружењу кривице, где се најстарија особа пита, „Ко је крив?“
Зашто виши менаџер размишља у смислу кривице? Зато што је корпоративна култура усредсређена на кривицу, а не на истинско разумевање. Са истинским разумевањем као циљем, могли бисмо сарађивати као тим. Сваки радник би могао знати како би посао требало да се ради и будите сигурни да га радите како треба. Имали бисмо транспарентне процесе и видели зашто се дефекти јављају много лакше. Били бисмо овлашћени да рано постављамо питања о променљивости процеса, уместо да само радимо свој посао на механички начин.

На нивоу менаџмента, 5 Зашто доследно показују да су добро дефинисани, поновљиви процеси почетак ефикасних операција које доносе висококвалитетне резултате по ниској цени.

То настављамо даље радећи као тим на стварању сталних побољшања. Без обзира на то да ли ово видимо као примену Сик Сигме у целој организацији или као повећање способности кроз модел зрелости способности (ЦММ), било како било, побољшавамо пословање интегришући мудрост онога што се првобитно звало Тотал Куалити Манагемент (ТКМ) у наше управљање операцијама.